原發性膜性腎病血清學診斷常見問答

1、血清抗 PLA2R 抗體檢測可以替代腎穿刺活檢嗎

腎活檢對明確病理變化及病理分型、選擇治療方案及判斷預后具有重要意義。2012 年 KDIGO 指南中明確寫明，腎臟活檢對于腎小球類疾病診斷是必需的。但腎臟活檢作為有創性診斷手段，需要做好充分的術前準備，有明顯出血傾向、凝血障礙、穿刺部位皮膚感染、腎結核、腎膿腫等疾病屬于腎活檢的禁忌癥，而且腎活檢后也可能導致鏡下或肉眼血尿等并發癥。

血清抗 PLA2R 抗體檢測可幫助鑒別原發性和繼發性膜性腎病；監測原發性膜性腎病患者血清抗 PLA2R 抗體的變化將有助于動態掌握患者腎臟免疫炎癥活動情況，評估治療效果，決定治療時間窗；預測原發性膜性腎病患者蛋白尿及腎功能的轉歸；還可準確預測腎移植術后膜性腎病的復發風險。因此作為相對無創的檢測手段，抗體檢測 與腎活檢同時進行，特別是在不適宜進行腎臟活檢的病人中，抗體檢測可為臨床診療提供非常重要的依據。

文獻：

“Kidney biopsy is mandatory for diagnosis.”- KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. 2012

2、為何血清無法檢測 PLA2R 抗原，組織 PLA2R 抗原檢測與血清抗 PLA2R 抗體檢測的區別

M 型磷脂酶 A2 受體（PLA2R）是一種 I 型跨膜蛋白，由胞外結構域及胞內結構域組成，胞外部分由 N 末端半 胱氨酸富含區域、II 型纖維蛋白區域和串聯重復糖識別區域構成；胞內為 C 末端區域，屬于 C 型外源性凝集素超家族 - 甘露糖受體家族，在多種人組織中均有表達，亦表達于腎小球足細胞。生理情況下外周循環系統中不存在 PLA2R 抗原。2009 年 Beck 等人對于抗 PLA2R 抗體的首次報道中已發現，在 IMN 患者血清中，未能發現游離的 PLA2R 抗原或 PLA2R-IgG 免疫復合物。結果表明，在膜性腎病患者中檢出的 PLA2R-IgG 免疫復合物中的 PLA2R 并非循環抗原。因此在血清中無法檢測 PLA2R 抗原。

另外，有研究證明，相比組織學 PLA2R 抗原檢測，血清中抗 PLA2R 抗體滴度與病程活動、治療情況密切相關，并隨疾病進展發生相應變化，因此更適合于病情進展的跟蹤及療效監測 , 且簡便、無創的血清抗體檢測更易于臨床實施。

文獻：

1.Laurence H.Beck, et al. M-Type Phospholipase A2 Receptor as Target Antigen in Idiopathic Membranous Nephropathy. N Engl J Med 2009;361:11-21.

2.Debiec H, Ronco P. PLA2R autoantibodies and PLA2R glomerular deposits in membranous nephropathy. N Engl J Med 2011;364:689-90

3、抗 PLA2R 抗體滴度與病情變化的相關？

已有大量文獻證實，監測原發性膜性腎病患者血清抗 PLA2R 抗體的變化將有助于動態掌握患者病情變化。

如 Hofstra 等人的研究表明，患者抗 PLA2R 抗體的滴度與患者 24 小時蛋白尿的含量具有正相關性，24 小時蛋白尿是原發性膜性腎病隨診的重要指標，因此抗 PLA2R 抗體滴度可作為評價疾病活動的重要指標；另外，抗PLA2R 抗體滴度在疾病的不同分期（發病期、緩解期、復發期）有明顯變化，因此抗體滴度可用于反應疾病活動度。

如 Beck 等人的研究表明，伴隨著利妥昔單抗治療，抗 PLA2R 抗體滴度變化與治療反應性的響應速度優于傳統的蛋白尿指標。

4、抗 PLA2R 抗體監測的頻率及時間間隔

目前對于抗體監測頻率尚無統一標準，但已有多項研究對抗 PLA2R 抗體監測頻率提出了建議，來自馬里奧·內格里藥理學研究所（IRCCS）的 Ruggenenti 等人建議對于接受免疫抑制劑治療的病人，在治療后的第 1、2、3、 6、9 及 12 月應進行抗 PLA2R 抗體水平的監測，且建議至少每 6 個月應進行一次抗體水平的監測。

2013 年 Hofstra 等人發表于 nature reviews nephrology 雜志上的綜述文章明確建議：對于啟動免疫抑制劑治 療的膜性腎病患者應每月監測抗體水平，如抗體消失可停止治療，并持續監測預后。如后續復發蛋白尿，需要再 次檢測抗 PLA2R 抗體，判斷患者是否為活動期或其他原因如繼發性局灶性腎小球硬化導致。

文獻 :

1.Piero Ruggenenti, et al. Anti-Phospholipase A2 Receptor Antibody Titer Predicts Post-Rituximab Outcome of Membranous Nephropathy. J Am Soc Nephrol 26, 2015

2.Hofstra JM, et al. Treatment of idiopathic membranous nephropathy. Nat Rev Nephrol 9, 443-458(2013)

5、抗 PLA2R 抗體的低、高滴度如何界定

目前關于抗 PLA2R 抗體的滴度尚無統一標準，但根據 Hofstra 等人文獻報道，使用歐蒙的 IIFT（間接免疫熒光）方法學產品，可將抗體滴度劃分為：1:10 或 1:32 為低滴度；1:100 為中滴度；>1;100 為高滴度。該研究同樣表明，臨床常見樣本中的抗體滴度分布較為廣泛，滴度從 1:10 到 1:3200 均有出現。

該文章同樣采用 ELISA 方法學定量檢測抗體水平（內部自制 ELISA 試劑），文獻報道原發性膜性腎病患者的自發緩解率隨抗 PLA2R 抗體水平的增高而顯著降低。

文獻：Hofstra JM, et al. Antiphospholipase A2 Receptor Antibody Titer and Subclass in Idiopathic Membranous Nephropathy. J Am Soc Nephrol 23: 1735–1743, 2012.

6、為什么并非所有原發性膜性腎病均可檢出抗 PLA2R 抗體

多篇文章表明，抗 PLA2R 抗體在不同人群中的陽性率略有差異，無論是通過組織活檢檢測 PLA2R 還是通過血清學檢測抗 PLA2R 抗體，均無法達到 100% 的檢出率。血清抗 PLA2R 抗體的總體檢出率約為 70%。

抗體滴度會隨著疾病活動性而發生波動，甚至可能由于以下原因導致檢測結果為陰性：

自發緩解、免疫抑制治療、一些患者可能被誤診為原發性膜性腎病（其實是繼發性）、表達抗 PLA2R 抗體以外的自身抗體（例如抗 THSD7A 抗體）。

PLA2R 是目前發現的原發性膜性腎病的重要靶抗原，但不是唯一抗原，目前已發現新的原發性膜性腎病潛在靶抗原，如 Beck 等人于 2014 年發現的潛在靶抗原THSD7A。

7、檢測血清抗 PLA2R 抗體方法學有哪些，有何區別

歐蒙公司的抗 PLA2R 抗體檢測試劑盒采用獨家重組抗原專利技術，是全球唯一的商品化血清學診斷試劑盒。 根據不同診療需求，為臨床提供兩種方法學試劑：間接免疫熒光法（IIFT）和酶聯免疫法 (ELISA)。

IIFT 方法使用轉染細胞（重組人 PLA2R 蛋白）和非轉染細胞（作為對照）作為檢測基質，實現高靈敏度及特異性的檢測性能，由于轉染細胞呈現了抗原的天然構象，因此靈敏度略高于 ELISA 試劑。ELISA 方法的微孔內包被重組人 PLA2R 蛋白，可定量檢測血清或血漿中的抗 PLA2R 抗體，通過 Cut-off 值的優化設定，具有極高特異性（文獻報道特異性可高達 99.9%）。

建議使用 IIFT 方法對首診病人進行初篩，確保陽性檢測出率，抗體陽性患者后續使用 ELISA 方法進行定量監測，動態了解病情變化及治療效果。

文獻：Cornelia D?hnrich et al. Development of a standardized ELISA for the determination of autoantibodies against human M-type phospholipase A2 receptor in primary membranous nephropathy. Clinica Chimica Acta 421 (2013) 213–218